奈何给药品扣头个规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的惩办案。

作家：陈植封图：图虫创意

2026 年 4 月下旬起，吴昊隔三岔五地向公司风控规部门征求款买卖健康险新址品的校正认识。

看成健康险公司居品部业务精采东说念主，他参与盘算推算的这款买卖健康险新址品的大点，是算把柄《买卖健康保障改换药品目次》，将目次内多款改换药纳入理赔畛域。

风控规部门提议了不少疑问：能否与药企、病院经管信息系统竣事改换药使用数据分享，竣事药品流、资金流与信息流的法子化对皆；能否与三劳动机构（PTA）开导站式理赔直付系统；能否积攒到特定病症发病率、用药疗程及临床疗等数据，为保障公司提供细密化费率订价依据。

但令吴昊伤脑筋的，却是药品折询问题。

所谓药品扣头，是保障公司给目次内改换药设定理赔价钱时，基于缓解自己赔付压力的琢磨，会向药企提议定比例的药品扣头。为了纳入保障理赔机制，不少药企都应允保障公司的这项诉求。在保障公司与药企看来，药品扣头是项风险共担机制，通过弥补潜在的赔付损失，使得保障公司面对目次里价改换药"敢承保、赔得起"，从而减弱住户的多量私费疗财务压力。

然而，奈何给药品扣头个规身份，保障业界仍然莫得找到妥善的惩办案。

看成大型保障公司的健康险业务运营总监，赵全龙发现，不同政府部门对此的相识存在解析相反。有些政府部门认为，保障公司与药企之间的药品扣头策动，属于种买卖行径，其作用是让保障公司与药企竣事风险共担；也有政府部门牵记部分药企和会过"药品扣头"，将自己研发的改换药"塞入"健康险理赔畛域，如斯容易生息买卖行贿、账外黢黑（不记入财务账、转入其他财务账）等违章行径，理当从严审慎经管。

"当前咱们挺阴暗的。"吴昊坦言。由于药品扣头枯竭个规身份，公司风控规部门已屡次明确提议保障公司弗成收取这类扣头，致这款买卖健康险新址品的风险精算与理赔条件还是两次倒重来，距离面世还有终点长的距离。

赵全龙直言，在《买卖健康保障改换药品目次》面世后，不少保障公司都在探索将目次内改换药纳入理赔畛域，看成健康险居品的大点。但戒指当前，尚未出现金健康险居品在国医保局大数据中心完成登记备案。

"这背后是药品扣头的规身份迟迟得不到惩办，辩论健康险居品弥远濒临买卖行贿、账外黢黑等风险隐患。"赵全龙说。

药品扣头"规"争议

本年 4 月底，在次公司里面会议上，吴昊与风控规部门、财务部门辩论精采东说念主围绕药品扣头的质认定演出了场争论。

公司风控规部门辩论精采东说念主强调，旦保障公司"收取"了药品扣头，就容易濒临买卖行贿、账外黢黑、违章的费率调养等风险，容易招致金融监管部门处罚。

财务部门辩论精采东说念主也赞成示意，药品扣头仍存在规真空，比如在财务科目里，药品扣头的定尚未明确——到底是手续费，照旧健康经管费，抑或冲减赔付，当前仍莫得个明确说法。但在药品扣头的资金质尚未明确前，公司弗成收取药品扣头。

对此，吴昊感到终点憋闷——公司居品部门之是以向药企提议药品扣头，本意是开导风险共担机制。

吴昊说贵阳铝皮保温施工队，居品精算部门通过大数据分析发现，在将目次内改换药纳入健康险理赔畛域内，不少价特药的赔付率波动大，容易致保障公司遭受理赔开销大幅过预期，进而使得健康险居品承保失掉。因此，他们才情到引入药品扣头，既能减弱自己赔付压力，也能通过这种风险分管机制，让多目次内改换药纳入理赔畛域，以此扩大健康险点，同期也能让住户受益。

赵全龙也遇到肖似困扰。围绕药品扣头的规处理，前年底以来他与公司风控部门屡次发生争执。

初，他向公司风控部门建议将药品扣头看成风险赔偿金，纳入保障公经理赔开销资金池，班师抵扣保障公司的理赔开销，而不是将它视为种财务收入。然而，风控部门以辩论建议尚未得到监管部门认同为由，拒摄取。

昔日两个月，赵全龙开动研究国医保局与保障公司作备忘录（下称《作备忘录》）辩论条件，但愿能从中找到妥善的惩办案。

记者拿到的《作备忘录》领路，在协商扣头价面，国医保局将《买卖健康保障改换药品目次》动态调养情况实时见知保障公司，关于保障公司向国医保局登记的"商保居品"，国医保局撑捏辩论医药企业按协商扣头价向"商保居品"提供药品，并实时见知保障公司商保改换药目次中药品价钱扣头调养情况。

浙江省医疗保障研究会会长平洋称，这领路国医保局将药品扣头视为种买卖行径，保障公司与药企不错自行策动设定药品扣头比例、药品扣头奈何给付，以及通过哪些式给付药品扣头。

赵全龙坦言，其尚未从《作备忘录》中找到惩办药品扣头规身份的宗旨。近日，他还发现，部分药企对药品扣头的规担忧也在快速升温。

由于药品扣头的规身份尚未明确，这些药企的规部门也给出相应的风险指示——监管部门尚未认同在管帐准则里将药品扣头列入"理赔撑捏抵减"或"风险经管收益"，如果药企返还药品扣头款或给以药品扣头，就可能濒临"买卖行贿"的风险。因此在辩论策略尚未开朗前，药企销售部门弗成理睬保障公司的药品扣头要求。

别具肺肠也碰壁

面对药品扣头的规身份问题，部分保障公司遴选别具肺肠。

本年 2 月起，吴昊屡次前去三作病院，用功劝服这些病院按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内改换药。在健康险新址品面世后，旦投保患者出现用药情景，保障公司再按扣头价向病院支付辩论理赔款。

"举个例子，款目次内改换药商场售价为 50 万元，扣头率为 20，病院先用 40 万元采购这款改换药，当病院为投保患者使用这款改换药疗时，保障公司就按 40 万元支付辩论理赔款。"他说。

关于这种班师且的惩办式，吴昊度抱有较守望。

然而，铁皮保温施工他很快失望了。因为三作病院的响应是，这种操作模式只可适用于小金额、周期短的情形。关于 CAR-T 等价改换疗法，病院从患者入院到完成疗，再到开具完竣发票，每每需要数周时期，病院也濒临资金盘活压力。此外，病院的招采平台药品价钱寰球联动，具体药品扣头都得守密，不可能分享给保障公司。

眼看病院直赔模式走欠亨，吴昊又尝试了药店模式。

本年 3 月，他找到多大型连锁药店，但愿后者能按保障公司与药企拟定的扣头价钱，采购目次内改换药。在健康险新址品面世后，投保患者只需拿着大夫开具的院外处单，前去商保定点药店购药并出示商保码，保障公司就按辩论改换药契约扣头价直付给药店。

吴昊发现，这种作念法看似颇具活泼，但在实质操作要领阻力重重，比如院外购药脱离了病院的药事监管，大夫是否讲理开具院外药品处，存在变数；再如，目次内某些特药能否院外采购，通常濒临不细目。而况保障公司与药店的系统法子不，通药品用度直付系统的难度很大。

本年 4 月起，他频频与三劳动平台战争，尝试通过 PTA 垫付模式，找到新的惩办案。

所谓 PTA 垫付模式，主如果 PTA 凭借保障公司授权，先向病院垫付投保患者的目次内改换药用度，并由病院开具全额发票。保障公司按照扣头后的金额向 PTA 支付理赔款，与此同期，PTA 以向药企提供患者用药经管、临床疗数据分析等时代劳动，让药企将扣头金额以患者健康经管劳动费的样式，支付给 PTA。

"这种操作模式并不复杂。"吴昊说。假定投保患者在疗期间使用了 50 万元目次内改换药，先由 PTA 全额垫付。保障公司在收到病院开具的全额发票后，按拟定的 80 药品扣头，向 PTA 支付 40 万元理赔款；此外，药企将 20 药品扣头款项（10 万元），以患者健康经管劳动费样式支付给 PTA。

此举的平正，是保障公司与药企都松了语气——莫得了"药企不敢给药品扣头，保障公司不敢收药品扣头"的麻烦。

不外，三劳动平台却抛出了两个难办实操问题：是患者健康经管劳动费与药品扣头费相抵，是否存在规问题——辩论缴税规问题该奈何惩办；二是药企与 PTA 的这类作，仍需策略层面的规界说，避药企支付的用度被定为"药品销售回扣"，堕入新的"买卖行贿"嫌疑。

当前，吴昊正与辩论部门交流，能否明阐明同 PTA 在风险共担资金经管要领的中介地位，以此构建躲避难所，让药企扣头规地滚动为保障公司的赔付对冲金。

地政府探索

药品扣头的规身份缺失，通常影响到城市定制型买卖医疗保障（俗称"惠民保"）的理赔及运营。

看成三健康经管平台的惠民保业务运营总监，李玮参与了多地惠民保居品盘算推算责任。

他发现，看成地政府撑捏的买卖医疗保障，惠民保在将目次内多款改换药纳入理赔畛域时，也会基于减弱自己理赔压力，向药企提议定比例的药品扣头。然而，由于药品扣头找不到个规身份，部分惠民保要么只可全额理赔价特药，形间加剧自己理赔背负；要么未将某些价特药纳入理赔畛域，致医疗理赔湮灭面变窄，未能缓解当地部分住户的私费医疗开支背负。

本年以来，李玮屡次前去多个城市，与当地辩论部门、精采惠民保运营及理赔的保障公司征询奈何惩办药品扣头的规身份。

他发现，已有地政府给出些值得模仿的作念法。

在某些城市，当地医保部门先与药企订立目次内改换药药品扣头契约，再向国医保局备案获取辩论扣头比例，终由当地财政部门班师向医药企业收取药品扣头款，并将辩论扣头资金纳入惠民保资金池，补贴惠民保的理赔开销。

此外，也有地政府通过构建风险共担的式，将药品扣头调遣成共担比例。他们与药企商定，当地惠民保会对目次内某些改换药的理赔金额或理赔东说念主数设定上限，过上限的部分由药企承担。

当前，李玮正在与多地政府部门及保障公司策动，能否让当地惠民保居品对目次内某些改换药设定单的报销比例与赔额，通过这种风险共担机制，来惩办药品扣头的规身份。

"不少地政府部门对此颇感风趣，但这项作念法能否落地，还得看药企是否应允。"李玮说。除了辩论操作的规评估，药企还有另外的费心——旦报销比例偏低或赔额较，药企会以为我方承担的风险比重较，在经济益层面"不合算"。

李玮还发现，尽管地政府通过不同作念法给以药品扣头个规身份，但多位地政府部门东说念主士坦言，这个问题若要本，仍需竣事跨部门协同，明确药品扣头看成"风险赔偿金"的规身份。其中个行之有的作念法是多部门发布联管帐 / 监管准则，明确药品扣头的风险共担本钱赔偿质，应允在管帐准则里将它列入"理赔开销抵减"或"风险经管收益"。

（应受访者要求，吴昊为假名）

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